Inschrijfformulier / formularz zgłoszeniowy Registratienummer: Datum in dienst: Achternaam: (Nazwisko) Meisjesnaam: (Nazwisko Rodowe) Voorletters: (Pierwsze litery imion) Roepnaam: (Imiȩ) Geslacht: (Plec) Geboortedatum: (Data Urodzenia) Geboorteplaats: (Miejsce Urodzenia) Geboorteland: (Kraj) Nationaliteit: (Narodowość) Burgerlijke staat: (Stan Cywilny) BSN (sofi): ID/Paspoort nummer: (Numer dowodu/paszportu) Geldig tot: (Ważny do) IBAN: (Numer konta bankowego) Op naam van indien afwijkend: (Na nazwisko) Zorgverzekeraar: (Ubezpieczyciel) Polisnummer: (Numer polisy) Emailadres: (Adres email) Telefoon thuis: (Telefoon domowy) Telefoon mobiel: (Telefoon mobiel) Adres NL: (Adres (w Holandii) Ulica) Postcode: (Kod pocztowy) Woonplaats: (Miejscowość) Adres buitenland: (Adres (Zagranica) Ulica) Postcode: (Kod pocztowy) Woonplaats: (Miejscowość) Rijbewijs nummer (Prawojazdy): Geldig tot: (Ważny do): Ondergetekende verklaart dit formulier duidelijk, volledig, naar waarheid en zonder voorbehoud te hebben ingevuld. Ja niżej podpisany zaświadczam o prawdziwości powyższych danych osobowych. Datum (Data): Plaats (Miejscowość): Handtekening (Podpis):
